Historia Clínica del paciente Fecha * Nombre * First Last Edad * Sexo * Hombre Mujer Está embarazada? * Si No Alergias Enfermedades Crónicas Ejemplo: diabetes, presión arterial alta, asma, enfisema enfermedades cardíacas, etc. Cirugías anteriores y Fechas Tiene un Testamento de Vida? * Si No Tiene usted Directivas de Anticipación? * Si No Si la respuesta es si a lo anterior, se le agradecería una copia para nuestro archivo Tratamiento de Radiación Area Tratada Radiación Nombre del Oncólogo Lugar Fecha Tratamiento de Quimioterapia Oncólogo Fecha Enfermedades en familia inmediata Cancer Diabetes Alta presión Enfermedades Cardíacas Enfermedades Pulmonares Otras Si seleccionó Otras en lo anterior, explique por favor Historia Social Ocupación Exposición a químicos u otros productos ambientales Fuma Si No Cigarillos al día Años Alcohol Si No Bebidas al día Drogas Recreativas
